BAŞVURU FORMU
(6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE)
GENEL AÇIKLAMALAR:
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“İlgili Kişi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusu’na başvurması gerektiği düzenlenmiştir.
Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; Veri sorumlusu sıfatıyla6K MEDİKAL SAĞLIK HİZMETLERİ BİLGİSAYAR İTHALAT İHRACAT SANAYİ VE TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ’ne bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak, internet üzerinden mail vasıtasıyla veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
BAŞVURU YOLU:
Bu çerçevede merkezimize yapacağınız başvurularınızı;
- Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile birlikte eksiksiz olarak doldurulmuş İşbu Başvuru Formu’nun ıslak imzalı bir kopyasını “MUSTAFA KEMAL MAHALLESİ 2133 SOKAK NO: 4/1 ÇANKAYA /ANKARA” Adresine şahsen ibraz etmek suretiyle,
- Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile birlikte eksiksiz olarak doldurulmuş İşbu Başvuru Formu’nun ıslak imzalı bir kopyasını “MUSTAFA KEMAL MAHALLESİ 2133 SOKAK NO: 4/1 ÇANKAYA /ANKARA” Adresine noter vasıtasıyla göndermek suretiyle,
- İşbu Başvuru Formu’nu 5070 sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalayarak “6k@6kmedikal.com” adresine göndermek suretiyle,
- Ayrıca işbu başvuru formunu doldurup imzalamak ve ıslak imzalı formu taratarak bilgisayara yüklemek suretiyle “6k@6kmedikal.com“adresine mail atarak, (bu usulün tercih edilmesi durumunda maile kimlik tespitini sağlayacak bir evrakın da eklenmesi gerekmektedir)
tarafımıza iletebilirsiniz.
.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlanacaktır. Talepler kural olarak ücretsiz karşılanır ancak, talebin gereğini yerine getirmek masraf gerektiriyorsa “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hk. Tebliğ” madde 7’de öngörülen; “İlgili kişinin başvurusuna yazılı olarak cevap verilecekse, 10 sayfaya kadar ücret alınmaz. 10 sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde veri sorumlusu tarafından talep edilebilecek ücret kayıt ortamının maliyetini geçemez.” Hükmü gereğince merkezimiz tarafından ücret istenebilecektir.
Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda merkezimiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda merkezimizkanuni haklarını saklı tuttuğunu beyan eder. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.
BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM BİLGİLERİ
Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre merkezimiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.
Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek, başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek, sizin adınızı kullanarak tarafımızı yanlış yönlendirmek suretiyle yapılabilecek 3. kişi başvurularının önüne geçebilmek, aynı ad ve soyad sahibi kişilerin başvurularını ayırabilmek ve verilerde karışıklığa sebebiyet vermemek amacıyla talep edilmektedir.
Ad Soyad :
TC Kimlik Numarası :
E-posta :
(cevabı e-posta aracılığıyla talep etmeniz durumunda doldurunuz)
Adres :
(Cevabın adresinize gönderilmesini talep ediyorsanız doldurunuz)
Cep Telefonu :
Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun merkezimize ulaştığı tarihten itibaren başvuru süresi içinde, merkezimiz ilgili kişi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecektir.
Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgelerin tarafımıza tam olarak iletilmemesi sebebiyle başvuruya ilişkin işlem yapılamaması halinde belirtilen otuz (30) gün içinde bu durumu açıklayan bir cevap verilecektir.
Lütfen Merkezimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Danışan, eski danışan, Öğrenci, çalışan, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, gibi)
| DanışanZiyaretçi | ☐ Çalışan ☐ Diğer: ………………….. |
| Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:………………….……………………………. Konu: ……………………………………..…………………………………….………………… |
| ☐ Eski Çalışan Çalıştığınız Yıllar : ……………… ☐ Diğer: ……………………………………………… | İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım Tarih : ……… Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz ……………………………………………………… |
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
- Adresime gönderilmesini istiyorum.
- E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.
- Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
| Talep No | TalepKonusu | Seçiminiz |
| 1 | Merkezinizinhakkımda kişiselveriişleyipişlemediğiniöğrenmek istiyorum. KişiselVerilerinKorunmasıKanunuMad11/1(a) | |
| 2 | Merkeziniz hakkımda kişiselveriişliyorsa buveriişlemefaaliyetleri hakkındabilgitalepediyorum. KişiselVerilerinKorunmasıKanunuMad11/1(b) | |
| 3 | Merkezinizhakkımda kişiselveriişliyorsa bunlarınişlenmeamacını veişlenmeamacınauygun kullanılıpkullanmadığınıöğrenmek istiyorum. KişiselVerilerinKorunmasıKanunuMad11/1(c) | |
| 4 | Eğerkişiselverilerimyurtiçindeveya yurtdışındaüçüncü kişilere aktarılıyorsa,buüçüncükişileribilmekistiyorum. KişiselVerilerinKorunmasıKanunuMad11/1(ç) | |
| 5 | Kişiselverilerimineksikveya yanlışişlendiğidüşünüyorumvebunların düzeltilmesiniistiyorum. Düzeltilmesini istediğinizkişiselverinizi “Seçiminiz”alanınayazınızvedoğruvetamamlayıcı bilgilerinigösterenbelgeleri ekolarakgönderiniz. (Nüfuscüzdanıfotokopisi,ikametgâh,gibi) KişiselVerilerinKorunmasıKanunuMad11/1(d) | Düzeltilecekveri; |
| 6 | Kişiselverileriminkanun veilgilidiğerkanunhükümlerineuygun olarakişlenmişolmasınarağmen,işlenmesinigerektirensebeplerin ortadankalktığını düşünüyorumvebuçerçevedekişiselverilerimin; a)Silinmesinitalepediyorum. b) Anonimhalegetirilmesinitalepediyorum. c) Yok edilmesini talep ediyorum. KişiselVerilerinKorunmasıKanunuMad11/1(e) | Sadecebirşıkişaretlenebilir. a) b) c) |
| 7 | Eksikveyanlışişlendiğinidüşündüğümkişiselverilerimin(TalepNo5) aktarıldığıüçüncükişiler nezdindededüzeltilmesiniistiyorum. Düzeltilmesini istediğinizkişiselverinizi “Seçiminiz”alanınayazınız vedoğru vetamamlayıcı bilgilerinigösterenbelgeleri ekolarakgönderiniz. (Nüfuscüzdanıfotokopisi,ikametgâh,gibi) KişiselVerilerinKorunmasıKanunuMad11/1(f) | Düzeltilecekveri; |
| 8 | İmha veya düzeltmeye ilişkin yapılan işlemlerin verilerimin aktarıldığı 3. Kişilere de bildirilmesini talep ediyorum. KişiselVerilerinKorunmasıKanunuMad11/1(f) | |
| 9 | Merkezimiztarafından işlenen kişiselverilerimin münhasıranotomatik sistemler vasıtasıylaanalizedildiğinivebu analiz neticesindeşahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinizeolduğunu düşündüğünüz analizsonucunu “Seçiminiz”alanınayazınızveitirazınızı destekleyen belgeleri ekolarakgönderiniz. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md 11/1 (g) | AnalizSonucuOrtayaÇıkanVeri ve aleyhime gerçekleşen sonuç; |
| 10 | Kişiselverileriminkanunaaykırıişlenmesinedeniyle zararauğradım. Bu zararıntazmininitalepediyorum. Kanuna aykırılığa konu olan hususu “Seçiminiz”alanınayazınız vedestekleyici belgeleri ekolarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı,Maddi zararıntutarını gösteren belgeler, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md 11/1 (h) | KanunaAykırılığaKonuOlanHusus; |
Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız: (Yukarıdaki tablo talebinizi açıklamak için yetersiz ise lütfen burayı da doldurunuz)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Yukarıda belirttiğim bilgiler ve taleplerim dahilinde başvurumun değerlendirilerek tarafıma seçtiğim usul ile cevap verilmesini talep ediyorum
